Das Piriformis-Syndrom: Prävention und Therapie

Der Piriformis-Muskel liegt in der tiefen Schicht der Hüftmuskulatur unterhalb der Gesäßmuskeln. Dieser Muskel setzt an der vorderen Fläche des Kreuzbeins an, zieht sich durch das Foramen ischiadicum majus (großes Sitzbeinloch) und setzt am großen Rollhügel (Trochanter major) des Oberschenkelknochens an (s. Abb. 1). Der Piriformis dient bei gestreckter Hüfte als Außenrotator und bei gebeugter Hüfte als Abduktor.

Der Ischiasnerv ist der größte Nerv im menschlichen Körper. Er hat seinen Ursprung im Rückenmark in Höhe des 4. Lendenwirbels bis 3. Kreuzwirbels. Dieser Nerv liegt in unmittelbarer Nähe vom Piriformis-Muskel, und bei den meisten Menschen ist seine Austrittsstelle im Becken direkt unterhalb des Piriformis-Muskels. Aber chirurgische Beobachtungen und Untersuchungen an Leichen zeigen, dass diese beiden Muskeln bei 22 % der Menschen anders angeordnet sind (s. Abb. 1).



Das Piriformis-Syndrom ist eine Reizung des Ischiasnervs, die durch eine Entzündung des Piriformis-Muskels entsteht. Die Symptome sind ein stechender Schmerz im Gesäß oder ein starker Nervenschmerz, der bis zur Mitte des hinteren Oberschenkels ausstrahlen kann. Gelegentlich treten auch ein Taubheitsgefühl und Kribbeln auf, die bis in die Wade und Zehen reichen können. Neben diesen Symptomen können auch lumbale Rückenschmerzen auftreten, die bei längerem Sitzen schlimmer werden. Da die Symptome beim Piriformis-Syndrom ähnlich sind wie bei einem Bandscheibenvorfall, bei dem eine Bandscheibe auf den Ischiasnerv drückt, muss auf jeden Fall eine gründliche ärztliche Untersuchung erfolgen, um einen solchen auszuschließen.

Wenn eine Bandscheibenerkrankung diagnostiziert wird, was bei älteren Lauf- und Radsportlern häufig der Fall ist, kann trotzdem nicht ausgeschlossen werden, dass ein Piriformis-Syndrom ursächlich für die Schmerzen ist. In Kalifornien untersuchten Forscher 239 Patienten, die an einer Ischialgie litten, die nicht in Zusammenhang mit der Bandscheibe stand.(2) Viele dieser Patienten waren im Vorfeld an der Lendenwirbelsäule operiert worden, weil man als Ursache für die Schmerzen einen Bandscheibenvorfall vermutet hatte. Bei der hier untersuchten Gruppe von Patienten konnten durch die Operation die Schmerzen allerdings nur wenig oder gar nicht gelindert werden. 42 % der Personen, bei denen letztendlich ein Piriformis-Syndrom diagnostiziert wurde, klagten über lumbale Rückenschmerzen. Da häufig eine Ausschlussdiagnose gestellt wird, lässt sich die tatsächliche Häufigkeit des Piriformis-Syndroms in der Bevölkerung nur schwer feststellen.

Leider gibt es keinen Test, mit dem sich das Piriformis-Syndrom definitiv nachweisen lässt. Eine Möglichkeit, die Ursache der Ischias-Schmerzen zu ermitteln, ist die, die Schmerzen zu reproduzieren. Führt das Heben des gestreckten Beins, der sog. Straight-Leg-Raise-Test (SLR), zu einem positiven Befund, kann man in der Regel davon ausgehen, dass die Schmerzen eher von der Wirbelsäule oder dem Kreuzbein kommen als vom Piriformis-Muskel. Bei diesem Test befindet sich der Betroffene in der Rückenlage, die Beine sind gestreckt. Die untersuchende Person hebt das Bein der schmerzenden Seite an. Verspürt die untersuchte Person Schmerzen im Ischias, ist der SLR positiv. Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dass in der kalifornischen Studie 41 % der Personen, bei denen ein Piriformis-Syndrom diagnostiziert wurde, bei der 1. Untersuchung ein positives SLR-Testergebnis hatten.

Wenn der Schmerz mit dem FAIR-Test (engl. Für Flexion, Adduktion, Innenrotation der Hüfte) reproduziert wird, ist dagegen eher von einem Piriformis-Syndrom auszugehen. Beim FAIR-Test liegt der Betroffene auf der nicht schmerzenden Seite und positioniert das schmerzende Bein mit einer 60-Grad-Hüftflexion, Knieflexion, Hüftadduktion und Innenrotation.(1) Die untersuchende Person drückt das Knie nach unten und führt so eine Streckung des Piriformis herbei, die den Ischiasnerv komprimiert (s. Abb. 2).

Bei der Untersuchung kann es zu einer Druckschmerzhaftigkeit über dem Piriformis-Muskel kommen, der sich wie eine wurstartige Verhärtung anfühlt. Folgende Änderungen bei der Körperhaltung können auftreten: eine Drehung des Kreuzbeins zur schmerzhaften Seite, eine falsche Ausrichtung des Iliosakralgelenks und eine Rotation der Lendenwirbel. Wenn der Betroffene sich in Rückenklage befindet, kann es sein, dass das schmerzende Bein infolge des verkürzten Piriformis-Muskels leicht nach außen gedreht ist. Unterhalb des Piriformis kann eine verzögerte Nervenleitgeschwindigkeit auftreten, vor allem, wenn der Betroffene sich in der FAIR-Position befindet.

Das Piriformis-Syndrom äußert sich im Anfangsstadium als entzündliche Reaktion auf eine Überlastung, ein Trauma oder Haltungsschäden. Wenn der Piriformis stark entzündet ist, führt dies dazu, dass der Ischiasnerv eingeklemmt wird. Eine Behandlung mit nicht rezeptpflichtigen nichtsteroidalen Entzündungshemmern lindert die Schmerzen und verringert die Entzündung. Darüber hinaus empfiehlt sich eine Behandlung der Schmerzen mit anderen konservativen Mitteln, z. B. Ruhe, Kompression und Kühlung des schmerzhaften Bereichs.

Bei fortscheitender Erkrankung kommt es zu einem Kreislauf von Muskelspasmen, Schmerzen und Kompensation durch die Körperhaltung. In diesem Stadium wird der Patient in der Regel zu einem Physiotherapeuten überwiesen. Zur Behandlung der Entzündung und Verringerung der Muskelspasmen können Ultraschall und Eisspray eingesetzt werden. Probleme mit dem Weichgewebe können manuell therapiert werden, z. B. durch myofasziale Triggerpunkte zum Lösen von Verspannungen. Mit sportlichen Übungen und Stretching wird der verkürzte Muskel dann gedehnt, der Beckengürtel gestärkt und Haltungsschäden werden korrigiert. In einer 10-Jahres-Studie kamen Wissenschaftler aus New York zu dem Ergebnis, dass eine Physiotherapie, die bis zu 3 Monate lang 2- bis 3-mal wöchentlich durchgeführt wird, bei den meisten Patienten zu einer Verbesserung um 60–70 % führt.(3)

Obwohl die Symptome meistens nur an einem Bein auftreten, sollte das schmerzfreie Bein auf jeden Fall mit behandelt werden. Die New Yorker Studie ergab, dass Überanstrengung (43 % von 876 Patienten) und eine Verletzung (18 % von 892 Patienten) die häufigsten Ursachen des Piriformis-Syndroms sind. Im Rahmen der besagten Studien untersuchte man bei den Patienten mit Piriformis-Syndrom auch die Nervenleitung des symptomfreien Beins. Die Untersuchungsergebnisse dabei fielen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ohne Piriformis-Beschwerden deutlich schlechter aus. Da Überanstrengung und Verletzungen normalerweise immer an beiden Beinen auftreten, sollten die Therapiemaßnahmen ebenfalls immer beidseitig durchgeführt werden.

Falls konservative Maßnahmen erfolglos bleiben, besteht die Möglichkeit, eine Injektion gegen die Piriformis-Schmerzen zu verabreichen. In der genannten kalifornischen Studie gingen die Wissenschaftler so vor, dass sie Patienten, bei denen sie ein Piriformis-Syndrom vermuteten, Anästetika und Corticoide injizierten.(2) Wenn die Symptome ganz oder fast ganz verschwanden, galt dies als Bestätigung für ein Piriformis-Syndrom. Patienten, bei denen die Symptome in weniger als 1 Woche zurückkehrten, wurden zur Weiterbehandlung an einen Chirurgen überwiesen. Dauerte es länger als 1 Woche, bis die Symptome wiederkamen, erhielten die Patienten im Abstand von 4 Wochen bis zu 2 weitere Injektionen. Waren die Schmerzen auch nach diesen zusätzlichen Injektionen noch nicht völlig beseitigt, wurden diese Patienten ebenfalls zur Weiterbehandlung an einen Chirurgen überwiesen.

Bei 68 % der 239 untersuchten Patienten wurde ein Piriformis-Syndrom diagnostiziert. Davon waren 23 % nach 1 oder 2 Injektionen vollkommen beschwerdefrei. Bei 37 % bewirkten die Injektionen eine längerfristige Schmerzlinderung (länger als 6 Monate), bevor die Symptome erneut auftraten. Allerdings war im Anschluss an die Injektionsbehandlung keine Physiotherapie durchgeführt worden. Dies erklärt, warum sich die Symptome wieder einstellten.

Bei einem operativen Eingriff wird die Spannung an der Sehne des Piriformis gelöst, so dass der Ischiasnerv nicht mehr zusammengedrückt wird. Es wird dabei auch untersucht, ob der Ischiasnerv Vernarbungen oder Gewebeverklebungen aufweist, die zu Irritationen führen könnten. 59 % der Patienten, die im Rahmen der kalifornischen Studie an einen Chirurgen überwiesen worden waren, waren mit dem Ergebnis der Operation äußerst zufrieden. Auch nach langer Zeit (nach mehr als 2 Jahre nach der Operation) berichteten Patienten in 62 % der Fälle von sehr guten Ergebnissen.

Für die Operation, die früher als größerer Eingriff galt (mit einem ähnlich großen Schnitt wie bei einer Hüftoperation), ist heute nur noch ein ca. 3 cm langer Schnitt nötig. Folglich bedeutet ein operativer Eingriff heute nicht mehr das Ende der sportlichen Karriere. Die meisten können schon nach 2 Wochen wieder ihre gewohnten täglichen Aktivitäten aufnehmen und mit einem Training im Tiefwasserlaufen oder Schwimmen bald wieder beginnen.

Funktionell hat das Lösen der Spannung des Piriformis auch Auswirkungen auf die Biomechanik der Hüfte, da der Piriformis ein recht kurzer Außenrotator und schwacher Abduktor ist. Wie kann es daher sein, dass ein solcher Winzling von Muskel solche starken Schmerzen im Gesäß verursacht? Der Verlauf des Piriformis-Syndroms wird sowohl von internen als auch von externen Faktoren beeinflusst. Interne Faktoren sind z. B. die anatomische Stellung des Piriformis in Beziehung zum Ischiasnerv, Haltungsschäden wie z. B. infolge einer unterschiedlichen Beinlänge, eine Infektion im Muskel, Myositis ossificans, und ein Tumor.(4)

Bei Läufern kommt es zu Überbeanspruchungen aufgrund von externen Faktoren, z. B. einem zu großen Laufpensum, einer zu schnellen Verlängerung des Laufpensums oder einer schlechten Lauftechnik. Auch Geländeunterschiede, abgenutzte Schuhe oder Laufen auf geneigten Flächen überlasten schwache Muskeln. Wenn die primären Muskeln der Hüfte ermüden, müssen die kleineren akzessorischen Muskeln wie der Piriformis härter arbeiten, um die Form zu erhalten. Durch diese Kompensationsarbeit für die stärkere Muskulatur wird der Piriformis belastet. Auch eine Gewalteinwirkung auf das Gesäß, wie ein Sturz oder ein Schlag, kann zu einer Verletzung des Piriformis führen und eine Entzündungsreaktion auslösen.

Eine gute Faustregel ist die, das Laufpensum nicht mehr als um 10 % pro Woche zu verlängern. Sie sollten unbedingt daran denken, dass Sie die Laufrichtung auf der Bahn oder auf geneigten Straßen immer wieder verändern. Die funktionelle Längendifferenz der Beine, die entsteht, wenn Sie auf einer geneigten Fläche laufen, schafft eine zusätzliche Belastung der Beckenmuskulatur. Ab einem Beinlängenunterschied von 1 cm wird die Ausrichtung des Beckens beeinträchtigt. In solchen Fällen sollten Sie sich von einem Physiotherapeuten darüber beraten lassen, ob eine Schuherhöhung ratsam sei. Wenn Sie sicherstellen wollen, dass Ihre Muskeln alle eventuell auftretenden externen Faktoren mühelos bewältigen können, sollten Sie unbedingt für mehr Core-Kraft der Beckengürtelmuskulatur sorgen.

Ausdauersportler, insbesondere Läufer, sind dafür bekannt, dass sie bei ihrem Training gerne den Kräftigungsteil vernachlässigen. Viele glauben, dass sie allein durch das Ausüben ihrer Sportart schon genügend Kraft aufbauen. Beim Laufen ist jedoch genau das Gegenteil der Fall. Ausdauerläufer, die längere Laufpensen absolvieren, verlieren sogar Muskelkraft in den Beinen.(6) In New York untersuchten Fitnessexperten an 8 Männern und Frauen die Kraft der Hüftmuskeln vor und nach einem 2-Stunden-Lauf.(5) Die Abduktionskraft nahm bei den Männern um 17 % und bei den Frauen um 12 % ab und die Adduktionskraft um 18 % bzw. 17 %, während die Flexionskraft der Hüfte bei Männern wie Frauen um 19 % abnahm.

In einer beschreibenden Analyse untersuchten Forscher aus Minnesota die Hüftkraft bei Läufern, die an einer mit dem Laufsport zusammenhängenden Verletzung litten.(6) Sie stellten bei 30 Freizeitläufern eine deutliche Beziehung zwischen einer schwachen Hüftmuskulatur und einer Laufverletzung fest. Die Muskulatur des verletzten Beins war merklich schwächer als die des gesunden Beins. In einer Kontrollgruppe mit unverletzten Läufern trat bei der Hüftkraft kein Unterschied zwischen den beiden Seiten auf, wie dies bei der Versuchsgruppe der Fall war. Das ist zwar kein Nachweis für einen kausalen Zusammenhang, macht jedoch deutlich, welche wichtige Rolle die Hüftkraft im Rahmen der Verletzungsprävention spielt.

Mehr Hüftkraft kann folglich auch zu einer besseren Leistung führen. In einem gemeinsamen Projekt untersuchten Wissenschaftler aus Spanien und den USA an Ausdauerläufern die Wirkung eines sportspezifischen, periodisierten Krafttrainingsprogramms auf die Verkürzung der Schrittlänge.(7) Dazu wurden 18 Subelite-Läufer nach dem Zufallsprinzip in je 1 von 3 Trainingsgruppen eingeteilt. Während des 8-wöchigen Trainingsprogramms absolvierten die Probanden entweder ein periodisiertes oder ein nichtperiodisiertes Krafttrainingsprogramm bzw. gar kein zusätzliches Krafttraining.

Bei Trainingseinheiten, die im Wettkampftempo durchgeführt wurden, wurde die Laufstrecke bis zu 20-mal wiederholt und dabei die Schrittlänge im Verhältnis zur Geschwindigkeit (SLG) gemessen. Ein Vergleich der SLG-Werte des ersten und letzten Drittels der Wiederholungen zeigte, dass die Werte bei Sportlern, die ein laufspezifisches, periodisiertes Krafttrainingsprogramm absolviert hatten, zwischen den ersten und den letzten Läufen nicht abnahm. Demgegenüber nahm der SLG-Wert bei den Läufer der beiden anderen Studiengruppen deutlich ab. Die größte Abnahme verzeichnete die Gruppe, die kein Krafttraining gemacht hatte (s. Abbildung 3).(7)

Je länger Sie also die Muskelermüdung hinauszögern können, desto gleichbleibender ist Ihre Schrittlänge, und desto besser ist auch Ihre Leistung. Durch ein kraftspezifisches Training der entsprechenden Muskeln können Sie vermeiden, dass statt ihrer die akzessorischen Muskeln einspringen müssen. So erzielen Sie bessere Ergebnisse auf Ihrer Laufstrecke und vermeiden zudem Verletzungen.


Alicia Filley lebt in Houston, Texas, und ist Vizepräsidentin von Eubiotics: The Science of Healthy Living, das Personen berät, die ihre Gesundheit, Fitness oder sportliche Leistung durch Training und Ernährung verbessern wollen.

1.Journal of the American Osteopathic Association. November 2008, Bd. 108 (11), 657–64.
2.Journal of Neurosurgery Spine. Februar 2005, Bd.2, S. 99–115.
3.Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. März 2002, Bd. 83 (3), S. 295–301.
4.Orthopedic Clinics of North America. 2004, Bd. 35, S. 65–71.
5.Journal of Orthopaedics & Sports Physical Therapy. März 1998, Bd. 27 (3), S. 189–196.
6.Clinical Journal of Sport Medicine. Januar 2005, Bd. 15 (1), S. 14–21.
7.Journal of Strength and Conditioning Research. 2008, Bd. 22 (4), S. 1176–1183.